Д.Е. Мохов, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Институт остеопатической медицины

Существуют два вида двигательных функций: поддержание положения (позы) и собственно движения. В естественных условиях отделить их друг от друга невозможно. В то же время при анализе двигательной активности полезно различать позные функции, способствующие поддержанию тела в определенном положении, и в частности сохранению вертикального положения в гравитационном поле Земли, и целенаправленные движения (Шмидт Р., 1985).

Последние десятилетия происходит бурное развитие новой медицинской специальности — постурологии, или учения о вертикальном положении тела человека и способах его удержания. Впервые этот вопрос был поднят в 1679 г., когда итальянский естествоиспытатель Borelli определил место расположения центра тяжести человеческого организма. Далее успешно развивалась биомеханика, учение о передвижении человеческого организма в пространстве, изучение ходьбы и хромоты. И, наконец, около 30 лет назад появилась постурология (от лат. postura — постура, определенная поза) (Assclair В., 1977; Gagey P.M., 1988, 1991; Gagey P.M., Guillaume P., 1988; Toupet, 1991). Крупнейшим современным ученым в этой области, разработавшим многие методики обследования и оценки полученных данных, является P. M. Gagey.

Способность сохранять равновесие в вертикальном положении — одно из важнейших условий при взаимодействии человека и внешней среды. Это трудная задача, и для её исполнения в процессе филогенеза выработалась сложная система тонкого автоматического регулирования положения тела. Наше тело подчиняется закону минимального поглощения энергии. То есть скелетная система, уравновешивая себя, сводит к минимуму траты энергии, что повышает её функциональность и работоспособность. Иными словами, в человеческом организме заложена программа — любыми путями сохранить свое равновесие, затрачивая на это минимальное количество энергии (Caporossi R., 1996, 1998). Тело человека в вертикальном положении в норме совершает колебания в пределах четырех градусов и поддерживается только тоническими и тонико — фазическими мышцами. Это мышцы медленные, но могут длительное время быть в напряжении, затрачивая мало энергии. Для других функций (передвижение в пространстве, захват предметов и т. д.) существует фазико-тоническая и фазико-фазическая мускулатура (многосуставные мышцы). Эти мышцы могут короткое время выдержать сильную нагрузку, но быстро утомляются.

Рис. 1 Силовые векторы позвоночника

Равновесие человеческого тела регулируется тремя основными силовыми векторами (Рис. 1)

Передне-задний силовой вектор, поднимающийся кверху от переднего края большого затылочного отверстия и идущий вниз через тела Th_X-Th_XII, заканчиваясь на уровне копчика.

Два задне-передних вектора идут от заднего края большого затылочного отверстия до противоположных вертлужных впадин, проходя по наружному краю тел Th_III–L_II Соединение концов этих векторов образует два треугольника, которые называют силовыми треугольниками. Передняя точка верхнего треугольника является точкой прикрепления передней продольной связки, задние точки этого треугольника соответствуют подзатылочным мышцам и мыщелкам С_I. Исходя из анализа этих силовых векторов понятно, что нарушения в верхнем силовом треугольнике приведет к изменению положения элементов нижнего треугольника (силовая адаптация).

Суммирующая этих векторов будет определять линию центра тяжести тела, проходящую через темя, зуб С_II, тела Th_IV и L_III, тазовое дно, середину промежности и проецирующееся на опорную поверхность кзади от линии лодыжек (Littlejohn J.M., 1956).

Задача всех силовых векторов — обеспечение равновесия частей скелета и равновесия физиологического давления в грудной и брюшной полостях.

Передне-задний вектор обусловливает ротацию позвонков и передне-заднее равновесие, а два задне-передних вектора обеспечивают равновесие шеи и туловища по отношению к нижним конечностям.

Линия силы тяжести тела проходит через середину основания каждого силового треугольника. Три силовых линии и два треугольника поддерживают равновесие механических физиологических натяжений составных элементов скелетно-мышечно-связочного аппарата и равновесие физиологического давления грудной и брюшной полостей.

Фронтальная плоскость, проведенная через центр тяжести тела человека, делит его на две части, причем кпереди от нее оказывается две трети тела, а кзади — позвоночник с мышцами спины и поясницы. В норме равновесие тела человека удерживается только малыми моноартикулярными мышцами позвоночника. При нарушении по какой-либо причине импульсации, поступающей от любого из датчиков постуральной системы, и угрозе нарушения равновесия в работу включаются фазические мышцы спины и поясницы, которые не выдерживают длительного напряжения. Их перенапряжение может приводить к нарушению равновесия и являться причиной развития различных болевых синдромов и нейровегетативных расстройств (Caporossi R., 1991). Адаптативные изменения, например, в поясничном отделе, возможны вследствие нарушений нормальных соотношений в верхнем силовом треугольнике, и, напротив, болевой синдром в шейном отделе позвоночника может быть адаптацией к стопе.

В табл. 1 приведена характеристика фазических и тонических волокон.

Рис. 2 Функциональные дуги позвоночника

В позвоночном столбе выделяют три дуги, которые влияют друг на друга (рис. 2). Между этими дугами находятся шарнирные позвонки, наличие которых подразумевает смену главенствующих движений (Littlejohn J.M., 1956):
— шейная дуга (C_I-C_IV, C_V переходный)
— грудная дуга (C_VI-Th_VIII, Th_IX переходный)
— поясничная дуга (Th_X–L_IV)

Между поясничной дугой и крестцом находится L_V, который адаптирует механику крестца с механикой поясничного отдела. Шейные и поясничные дуги имеют изгиб назад (лордоз), грудные — вперед (кифоз). Эмбриологически грудная дуга появляется гораздо раньше, а шейная и поясничные дуги формируются как адаптация к ней.

Человек удерживает вертикальное положение благодаря не одному чувству, а нескольким чувствам, организованным в систему. Термин «система», используемый в определении, восходит к теории систем и, следовательно, подразумевает понятия входа и выхода. Выход (т. е. результат работы постуральной системы) — это удержание линии гравитации по соседству, рядом с положением равновесия.

Входы в постуральную систему — это 3 входа: глаз, внутреннее ухо, стопа. Они имеют прямую связь с внешним миром, могут прямо улавливать движения тела по отношению к окружающей среде. Их называют «экзо-входы» в постуральную систему. Только органы чувств в соотношении с окружающей средой могут позволить точную стабилизацию человека в этой среде.

Но глаз вращается в орбите, тогда как вестибулярный аппарат блокирован в петрозном массиве височной кости. Позиционная информация, доставляемая через зрение, не может быть сравнима с позиционной информацией, доставляемой внутренним ухом, если положение глаза в орбите является чуждым для постуральной системы.

Таким образом, окуломоторность, которая дает эту информацию, является тоже необходимым входом в постуральную систему, хотя она не имеет никакой прямой связи с внешним миром; это эндо-вход в постуральную систему.

То же рассуждение применимо и к позвоночнику, в частности, к самым подвижным его двум частям: шее и пояснице, а также к суставам нижних конечностей, которые дают информацию о положении тела через подошвенные экзо-датчики по отношению к цефалическим экзо-датчикам.

Самая простая кибернетическая схема постуры имеет как минимум все эти входы.

Рис. 3 Элементарная кибернетическая схема постуральной системы

На рис. 3 отражена схема постуральной системы человека.

Три экзо-датчика способны распознать изменения положения тела стоя по отношению к окружению: зрение, слух, стопы. Но положение глаза в орбите должно быть известно, для того чтобы интегрировалась визуальная и вестибулярная информация.

Также и положение стоп по отношению к голове должно быть известно, чтобы интегрировалась цефалическая и плантарная информация.

Таким образом возникают 2 эндо-входа в тонкую постуральную систему (ТПС), не имеющих прямого соотношения с окружением: окуломоторность и проприоцепция позвоночника и нижних конечностей.

Работы Fukuda (1961,1993) показали, что нарушения в деятельности хотя бы одного из датчиков приводят к нарушению постурального тонуса с развитием функциональной патологии.

Хотя височно-челюстной сустав не входит в число сенсорных постуральных датчиков, его дисфункции или нарушения прикуса при известной степени выраженности также могут влиять на постуральное равновесие и вызывать его изменения (Guillaume Р., 1988). Исследования A. Scheibel (1988) показали, что остеопатическая мобилизация сфено-базилярного симфиза приводит к изменениям положения тела, что было в дальнейшем объективизировано статокинезиметрией (Саро-rossi R., 1996).

Рис. 4 Модель перевернутого маятника

Во время постуральных колебаний малой амплитуды, которые характеризуют вертикальное положение прямостоящего человека, на уровне лодыжек прилагается самый большой механический вращающий момент и тело человека можно уподобить перевернутому маятнику (рис. 4), колеблющемуся из точки, расположенной в лодыжках. Экспериментальные замеры показывают, что действительно линейная скорость перемещений тела увеличивается от стоп к голове (Day, 1990).

Эта модель перевернутого маятника позволяет подсчитать на основе стабилометрических записей максимальную амплитуду колебаний тела.

Мышечный тонус — это физиологический концепт, который объединяет серию физических и физико-химических свойств мышцы:
— её инерцию, которая увеличивает сопротивление растяжению в зависимости от ускорения этого растяжения
— её вязкость, которая увеличивает сопротивление растяжению в соответствии со скоростью растяжения
— её эластичность, которая увеличивает сопротивление в соответствии с длиной растяжения
— её тиксотропию, которая увеличивает сопротивление в соответствии с состоянием временной серии предыдущих событий

Ригидность мышцы зависит от длины растяжений, которым она была подвержена в две предшествующие секунды, она более сильная, когда мышца не растянута (Lakie & Walsh, 1984).

Постуральный тонус, поддерживающий вертикальное положение тела, управляется так называемой тонкой постуральной системой (Gagey P.M., 1991). Экзо- и эндовходы в постуральную систему являются ключом проблемы и, воздействуя на них, мы можем воздействовать на тонус и определять законы его функционирования. Эти законы ещё далеко не полностью изучены, но уже можно назвать те из них, которые лежат в основе остеопатического постурологического обследования.

а) Шейный рефлекс

Ещё в 1926 г. R. Magnus описано существование тонических изменений (у зверей и детей анэнцефалов), производимых при ротации шеи: тонус разгибателей конечностей увеличивается с той стороны, куда повернута голова. У нормального человека A. Tomas (1948) обнаружил модификацию ответов вестибулярного характера на ротацию головы, и остеопатическая школа подчеркнула постоянное участие этого шейного рефлекса в тонических модуляциях нормального человека и показала необходимость его клинического исследования в генезе заболеваний опорно-двигательного аппарата (Guillaume P., 1988; Caporossi R., 1988, 1991; Gagey P.M., 1991).

б) Закон каналов

Если отклонить визуальное пространство пациента, помещая между ним и окружающей средой оптическую призму малой мощности, то в некоторых направлениях основания призмы меняется постуральный тонус этого человека (Ushio N., 1980). Но эта тоническая модификация не является анархической, она следует закону. Когда наблюдают за этой тонической модификацией с помощью теста топтания на месте Фукуды (Gagey P.M. et al., 1983), то видят, что больного ведет то вправо, то влево в зависимости от положения основания призмы, т. е. в зависимости от направления отклонения визуального пространства.

Обнаруживается, что эти различные направления отклонения визуального пространства, способные изменить тонус, расположены каждое в плоскости полукружных каналов. Итак, имеется систематическая корреляция между тоническим изменением, произведенным призмой, направлением основания призмы и плоскостями полукружных каналов. Эта корреляция была названа законом каналов (Gagey P.M., 1988). Это означает, что можно встретить пациентов с нарушением равновесия и непропорциональным напряжением мышечной системы, например, вследствие неправильно подобранных очков. Лечение этих пациентов должно быть направлено на восстановление информационного потока, идущего на сетчатку глаза.

Рис. 5 Перекрестные цепи

в) Закон перекрестных цепей при ходьбе

Автоматическое балансирование верхних конечностей при ходьбе подчиняется правилу: одна верхняя конечность идет вперед и ротирует внутрь на стороне, где нижняя конечность опирается сзади и достигает своего максимума наружной ротации. На уровне тонуса мы находим схему, снятую с этой синкинезии ходьбы: внутренняя ротация одной верхней конечности увеличивает тонус внутренних ротаторов гомолатерального бедра и симметрично уменьшает тонус внутренних ротаторов контралатерального бедра; наружная ротация одной верхней конечности производит обратный эффект (Guillaume P., 1988, Caparossi R» 1994) (рис. 5). Этот закон позволяет понять, что у некоторых пациентов восстановление работы, например, плечевого сустава, будет возможно только после коррекции нарушения подвижности противоположного бедра.

г) Закон плантарных барорецепторов (Burgess P.R., Perl E.R., 1974)

Систематизация тонических ответов на стимуляцию барорецепторов стопы в процессе опоры на нее: при увеличении давления на уровне одной плантарной зоны (благодаря стельке с минимальным утолщением в этом месте) увеличивается тонус мышц, действие которых имеет тенденцию разгрузить эту зону. Таким образом, нарушение позиции и подвижности костей стопы может привести к заболеваниям позвоночника.

д) Нижняя челюсть и тонус

Этот аспект на настоящий момент остается до конца не изученным, но нужно напомнить об одном известном факте (Hartmann L.S., Claurade M.A., Daraillans B.S., 1989), подтвержденном L. Bonneir (1992), особенно важном в изучении законов по-стурального тонуса. Анормальные мандибулярные информации способны нарушить тонические ответы. К счастью, такая информация появляется только тогда, когда верхние и нижние зубы сомкнуты, их куспиды сцеплены в положении, называемом интеркуспидация. Поэтому любое остеопатическое исследование тонуса должно происходить в положении мандибулярной постуры: рот закрыт, но зубы не сомкнуты.

Таким образом, остеопатическое исследование постуральной системы будет исследованием постурального тонуса. И постуральный тонус теоретически можно изменить, воздействуя на входы в систему. Можно определять тонус либо через сопротивление, противоположное пассивному растягиванию мышечной группы, либо через взаимное положение частей скелета, либо через изменение двигательной активности.

Любой больной, который жалуется на боли при положении стоя или неустойчивость равновесия, должен пройти оценку постурального баланса. Заранее должна быть обязательно устранена органическая причина заболевания (Gagey P.M. et al., 1983). Остеопатическое постуральное лечение будет состоять в выполнении суставных, кранио-сакральных и других техник, направленных на восстановление проприоре-цепции различных структур тела человека, восстановление прикуса, вестибулярной и глазодвигательной функций, уменьшение натяжения рубцов и спаек. Искусство остеопата заключается в определении первичной патологии и следствия, что позволяет ему значительно уменьшить риск осложнений и повысить эффективность своей работы. Остеопат умеет задавать телу вопрос на его языке и, услышав ответ, правильно выбирает технику воздействия.

Литература

1. Baron J. B. Statokinesimetria // Agressologie. -1978. — v. 19А. — P. 17–18.
2. Bonnier L. Huit Lecons de posturologie. — Paris, 1993. — 32 p.
3. Caporossi R. Concept osteopathigue de I’eguilibre postural du systeme musculo-sguelettigue pour la prevention de la sante // Congres intern, de Problematigue Medicale Interdise. — Venise, 1991. — P. 38–41.
4. Fryette H. H. Principes of osteopathic technic. — Carmel, 1954. — 232 p.
5. Fujiwara K., Toyama H., Asai H. Role of foot pressure sensation in standing position // Posture and Gait: Control Mechanisms (Ed. M. Woollacott, F. Horak). — Portland, University of Oregon Books, 1992. -Vol. 1.-P. 117–120.
6. Fukuda T. Statokinetic reflexes in eguilibrium and movement. — Tokyo: Univer. Press., 1983. — 390 p.
7. Gagey P.-M., Baron J.В., Ushio N. Activite tonique posturale et activite gestuelle. Le test de la cle // Agressologie. -1974.-v. 15.-№ 5.-P. 353–358.
8. Gagey P.-M, Assclair В., Ushio N., Baron J. B. Les asymetries de la posture orthostatigue sont-elles aleatoires // Agressologie. — 1977. — v. 18. — N 5. — P. 277–289.
9. Gagey P.-M., Baron J. B. Influence des mouvements oculaires volontaires sur le test de pietinement// Agressologie. -1983.-v. 24.-N2.-P. 117–118.
10. Gagey P.-M. La loi des canaux // Agressologie. -1988. — v. 24. — N 2. — P. 685–686.

источник: ]]>http://www.ploscostopie.ru]]>